( )××字第××号
根据档案记载(或经调查或经向知情人×××和×××调查),兹证明×××(男或女,××××年×月×日出生,××××年×月×日死亡,生前住台湾省××市××街××号)的配偶和直系亲属共有以下×人:
父亲:×××,××××年×月×日出生,××××年×月×日死亡。
母亲:×××,××××年×月×日出生,××××年×月×日死亡。
配偶:×××,××××年×月×日出生(于××××年×月×日与被继承人×××结婚),现住××省××市××街××号(或于××××年×月×日死亡)。
长男:×××,××××年×月×日出生,现住××省××市××街××号(或于××××年×月×日死亡,生前未婚亦无子女)。
次男:×××,××××年×月×日出生,现住××省××市××街××号。
×省×市公证处
公证员
×年×月×日