( )××字第××号
根据档案记载(或经调查或经向知情人×××和×××调查),兹证明×××(男或女,××××年×月×日出生,××××年×月×日死亡,生前住台湾省××市××街××号)于××××年去台湾,去台湾前未结婚亦无子女,其直系血亲共有以下二人:
父亲:×××,××××年×月×日出生,于××××年×月×日死亡。
母亲:×××,××××年×月×日出生,现住××省××市××街××号。
×省×市公证处
公证员
×年×月×日