( )××字第××号
根据档案记载(或经调查或经向知情人×××和×××调查),兹证明×××(男或女,××××年×月×日出生,××××年×月×日死亡,生前住台
湾省××市××街××号)的配偶和直系亲属共有以下×人:
父亲:×××,××××年×月×日出生,××××年×月×日死亡。
母亲:×××,××××年×月×日出生,××××年×月×日死亡。
配偶:×××,××××年×月×日出生(于××××年×月×日与被继承人×××结婚),现住××省××市××街××号(或于××××年×月×日死亡)。
长男:×××,××××年×月×日出生,现住××省××市××街××号。
次男:×××,××××年×月×日出生,于××××年×月×日死亡,生前未婚亦无子女(或已婚,未生育子女)。
叁男:×××,××××年×月×日出生,于××××年×月×日死亡,生前于××××年×月×日与×××结婚,并于××××年×月×日生有一子×××。
孙:×××,××××年×月×日出生,现住××省××市××街××号,为×××(指叁男)与×××之子。
×省×市公证处
公证员
×年×月×日